Empleo del octreótido
en paciente pediátrico para prevenir la recurrencia del sangrado por
malformaciones vasculares del intestino
Use of Octreotide in A Pediatric Patient to Prevent Recurrence of Bleeding Due to Vascular Malformations of the Intestine
Bárbara
Maitee Carmenates Álvarez1* https://orcid.org/0000-0002-7727-6158
Ana Dianelis Reyes Escobar1 http://orcid.org/0000-0002-1724-535X
Yosvany Rojas Peláez2 http://orcid.org/0000-0002-2378-6811
Juliette Díaz Puerto1 https://orcid.org/0000-0002-2676-1524
John Luis Trujillo Pérez3 https://orcid.org/0000-0002-0415-3907
1Universidad
de Ciencias Médicas de Camagüey, Hospital Pediátrico Universitario
Eduardo Agramonte Piña. Camagüey, Cuba.
2Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Policlínico
Docente José Martí. Camagüey, Cuba.
3Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Hospital
Docente Universitario Amalia Simoni. Camagüey, Cuba.
Autor para la correspondencia: barbaram.cmw@infomed.sld.cu
RESUMEN
La hemorragia gastrointestinal
aguda es una de las principales emergencias médicas en todo el mundo
y responsable de un elevado número de ingresos hospitalarios anuales.
Las malformaciones vasculares intestinales, en especial las del colon derecho,
son causa frecuente de sangrado digestivo en adultos mayores, pero raras en
pediatría, cuyo tratamiento representa un desafío. Se presenta
un paciente de raza blanca, masculino, de 7 años de edad que padecía
episodios recurrentes de hemorragia digestiva baja desde los primeros años
de vida, por lo que es atendido por la especialidad de Gastroenterología.
Debido a la magnitud de la malformación vascular se decide administrar
octreótido de acción prolongada, a razón de 0,39 mg/kg
en inyección intramuscular mensual, para la prevención de la recurrencia
de la hemorragia gastrointestinal. No hubo que incrementar la dosis de 10 mg
mensual en los meses siguientes. Hubo una respuesta completa del paciente al
año de tratamiento, con ascenso de la hemoglobina a más de 2 g/L,
y no se tuvo que transfundir concentrado de hematíes ni administrar hierro
parenteral, aunque se evidenciaron efectos secundarios en los tres primeros
meses (dolor abdominal y cifras elevadas de glucemias sin repercusión
clínica).
Conclusiones: La hemorragia digestiva baja secundaria a malformaciones
vasculares extensas es poco frecuente en las edades pediátricas. El uso
de octreótido de acción prolongada permitió prevenir la
recurrencia de la hemorragia, aunque la resección quirúrgica sería
la opción definitiva.
Palabras clave: hemorragia digestiva; malformación vascular; edad pediátrica; octreótido.
ABSTRACT
Acute gastrointestinal
bleeding is one of the leading medical emergencies worldwide and responsible
for a high number of annual hospital admissions. Intestinal vascular malformations,
especially those of the right colon, are a frequent cause of digestive bleeding
in older adults, but rare in pediatrics, its treatment is challenging. We report
here a 7-year-old white male patient who had recurrent episodes of lower gastrointestinal
bleeding since the first years of life, consequently he was cared for by the
Gastroenterology specialty. Due to the magnitude of the vascular malformation,
it was decided to administer long-acting octreotide, at a rate of 0.39 mg/kg
by monthly intramuscular injection, to prevent the recurrence of gastrointestinal
bleeding. The 10 mg monthly dose did not have to be increased in the following
months. There was a complete response from the patient after one year of treatment;
hemoglobin increased to more than 2 g/L, and no red blood cell concentrate had
to be transfused or parenteral iron administered, although side effects were
evident in the first three months (abdominal pain and high blood glucose levels
with no clinical repercussions).
Conclusions: Lower digestive hemorrhage secondary to extensive vascular
malformations is rare in pediatric ages. The use of long-acting octreotide allowed
preventing recurrence of bleeding, although surgical resection would be the
definitive option.
Keywords: digestive hemorrhage; vascular malformation; pediatric age; octreotide.
Recibido: 16/09/2019
Aceptado: 04/06/2020
INTRODUCCIÓN
La hemorragia gastrointestinal
aguda es una de las principales emergencias médicas en todo el mundo
y responsable de un elevado número de ingresos hospitalarios anuales.
Suman más de 200 000 por año con un costo estimado de US$ 2,5
mil millones anuales en los Estados Unidos de Norteamérica.(1) Entre
los países desarrollados, la tasa de mortalidad reportada varía
de 2,5 a 10 %.(1)
El sangrado digestivo
bajo es uno de los motivos más frecuentes de remisión a las consultas
especializadas de Gastroenterología. La hemorragia digestiva con repercusión
hemodinámica es un problema poco frecuente, pero potencialmente grave
en la infancia.(2)
Las malformaciones vasculares son defectos localizados del desarrollo vascular,
están presentes desde el nacimiento y se caracterizan por presentar canales
vasculares displásicos con proliferación celular normal e hiperplasia.
Por lo general, crecen acompañando el crecimiento del niño y no
presentan involución espontánea.(3)
Especialmente las
de localización en el colon ascendente, son causa frecuente de sangrado
digestivo en adultos mayores, pero son poco comunes en pediatría, lo
cual conduce a su interpretación incorrecta. La forma de presentación
puede variar desde una hemorragia aguda o como anemia crónica de causa
incierta. El tratamiento depende de la localización (uni- o multifocal),
del tipo y extensión de la malformación y de la evolución
clínica del paciente.(4)
La endoscopía
digestiva es el método de primera elección tanto para el diagnóstico
como para el tratamiento. El sangrado es con frecuencia intermitente y puede
ser lento, lo que limita la detección de la lesión causal por
métodos endoscópicos.(5)
La ecografía Doppler y la resonancia magnética (RM) son los métodos
de preferencia para la evaluación correcta y el seguimiento de los pacientes
en edad pediátrica con diagnóstico de malformaciones vasculares.(6)
En hospitales donde no estuvieran disponibles, se podría indicar la angiotomografía
axial computarizada.
Históricamente,
las malformaciones vasculares se trataban mediante procedimientos intervencionistas
como la resección quirúrgica, el láser o la embolización.
Pero en ocasiones son complejas y difusas y no son susceptibles de tratamientos
quirúrgicos, por lo que existen tratamientos farmacológicos que
se han utilizado con resultados muy variables y, a veces, decepcionantes.(5,7)
El uso de octreótido
de acción prolongada pudiera ser una opción que se debe tener
en cuenta. Se trata de una somatostatina análoga que inhibe la liberación
de glucagón, insulina y hormona de crecimiento y, además, reduce
el flujo sanguíneo esplácnico. Se ha reportado el uso inicialmente
diario subcutáneo y más recientemente para su administración
intramuscular mensual. Sin embargo, no existe consenso en la bibliografía
revisada de la dosis adecuada en la edad pediátrica. Maya y otros(8)
refieren haberlo usado a razón de 0,39 mg/kg. En cambio, O'Meara y
otros(9) en su artículo proponen no exceder de los 20 mg como dosis mensual.
En edades pediátricas es una enfermedad poco frecuente, y su diagnóstico y tratamiento representan un gran desafío. Por tal motivo, se trazó como objetivo presentar el caso de una paciente en edad pediátrica con malformaciones vasculares extensas del intestino, para lo cual se administró el octreótido de acción prolongada para prevenir la recurrencia de la hemorragia gastrointestinal.
PRESENTACIÓN
DE CASO
Paciente de siete
años de edad, de raza blanca, masculino, procedente de Camagüey
sin comorbilidad importante. Solo tomaba suplementos de hierro oral desde hacía
4 años, ya que presentaba anemia crónica de difícil control,
refería hemorragia evidente, con exteriorización en forma de hematoquecia.
No presentó
afectación cutánea ni antecedentes personales o familiares de
trastornos hemorrágicos.
Datos positivos en el examen físico: paciente delgado, con palidez cutáneo-mucosa,
panículo adiposo disminuido. Peso 25 kg, talla 130 cm.
Estudios analíticos:
- Hemoglobina
(Hb): 60 g/L.
- Eritrosedimentación: 12 mm/h.
- Conteo de plaquetas: 390 x 109/L.
- Lámina periférica: hipocromía xxxx, microcitosis, leucocitos
normales y plaquetas normales.
- Hierro sérico: 3,4 ?mol/L.
- Ultrasonografía abdominal: normal.
- Endoscopía digestiva superior: Se explora hasta la segunda porción
duodenal, no se observó sangrado agudo ni signos de sangrado reciente.
- Endoscopía digestiva inferior: Se observó en exploración
retrógrada en los últimos centímetros del íleon,
en el ciego y colon ascendente vasos tortuosos y de gran calibre en la mucosa.
En el colon descendente se observó aumento de la trama vascular (Fig.
1).
Fig. 1 - Colonoscopía con exploración ileal. Se observó en exploración retrógrada en los últimos centímetros del íleon, en el ciego y colon ascendente, la presencia de un vaso tortuoso y de gran calibre en la mucosa, señalado por la flecha. En el colon descendente se observó aumento de la trama vascular.
Se interconsultó con el servicio de cirugía con el objetivo de explorar la región ileal. Se observó en la serosa del íleon terminal vasos tortuosos, prominentes, de color violáceo, con aumento de la vascularización en la región ileocecal (Fig. 2).
Fig. 2 - Laparoscopía exploratoria. Se observó en la serosa del íleon terminal vasos tortuosos, prominentes, de color violáceo, con aumento de la vascularización en la región ileocecal.
Se indicó la angiotomografía axial computarizada abdominal para realizar el mapeo vascular abdominal, al no contar en el hospital con enterorresonancia magnética. Se visualizaron múltiples vasos dilatados y de forma serpentiginosa en proyección del íleon terminal, el ciego y el colon ascendente, con diferentes aferencias arteriales y eferencias (Fig. 3).
Fig. 3 - Angiotomografía axial computarizada abdominal. Se visualizaron
múltiples vasos dilatados y de forma serpentiginosa en proyección
del íleon terminal, el ciego y el colon ascendente, con diferentes aferencias
arteriales y eferencias.
No se realizaron
tratamientos endoscópicos por la magnitud de la malformación vascular
y por no contar con el equipamiento disponible de argón plasma.
La intervención
quirúrgica había sido diferida de forma electiva hasta tanto mejoraran
las condiciones clínicas y humorales del paciente.
El paciente fue tratado con inyecciones mensuales de octreótido de acción prolongada por vía intramuscular, en régimen hospitalario, durante marzo del 2018 a marzo del 2019. Se revisaron el número de requerimientos transfusionales de concentrado de hematíes, niveles de hemoglobina, número de tratamientos con hierro parenteral, necesidad de ingreso hospitalario (número de hospitalizaciones) en el año anterior y posterior al inicio del tratamiento y los posibles efectos secundarios del medicamento administrado (Tabla).
Tabla
- Comparación de los niveles medios de hemoglobina, expresados en
gramos por litro, concentrado de hematíes, ampollas de hierro, número
de hospitalizaciones y estadía hospitalaria antes y después de
la administración del octreótido-LAR
La valoración clínica y la indicación del inicio del tratamiento con octreótido de acción prolongada la llevó a cabo el colectivo de Gastroenterología del Hospital Pediátrico Universitario Eduardo Agramonte Piña de la ciudad de Camagüey. Se tuvo en cuenta los criterios siguientes para la indicación del tratamiento:
- Hemorragia digestiva
crónica con altos requerimientos transfusionales (más de 4 transfusiones/año).
- Ingresos hospitalarios repetidos (más de dos ingresos al año
o más de 10 días de ingreso al año).
- No disponibilidad de tratamiento endoscópico en la institución
donde se realiza el estudio ni en otro centro del país por la extensión
de la lesión.
- Múltiples lesiones de difícil acceso endoscópico que
causan hemorragia digestiva y que precisan de ingresos hospitalarios o transfusiones
de hemoderivados.
- Contraindicada la cirugía por la magnitud y extensión de la
malformación vascular.
Para el análisis
del efecto del medicamento se escogieron las variables durante el periodo de
un año anterior y posterior al inicio del tratamiento.
El tratamiento
de la malformación vascular con octreótido de acción prolongada
se realizó según un protocolo desarrollado conjuntamente por los
servicios de Gastroenterología y Farmacia. Se inició con una dosis
de 10 mg a razón de 0,39 mg/kg en inyección intramuscular mensual
y se reevaluó la respuesta mensualmente en cada ingreso.
Los criterios de respuesta se definieron de la manera siguiente:
- Respuesta completa
(RC): Ausencia de requerimientos transfusionales, ingresos o tratamiento endoscópico,
con cifras de hemoglobina mayores de 95 g/L.
- Respuesta parcial (RP): Disminución de al menos un 50 % en los requerimientos
transfusionales, los días de ingreso al año y la dosis anual de
hierro. Se mantiene una cifra media de hemoglobina mayor de 95 g/L en el año
posterior al inicio del tratamiento.
- Ausencia de respuesta (AR): No cumple criterios de respuesta completa o parcial.
No hubo necesidad
de incrementar la dosis de 10 mg mensuales en los meses siguientes. Se observó
una respuesta completa del paciente al año de tratamiento, con un incremento
en los niveles de hemoglobina superior a los 2 g/L, y no fue necesario transfundir
concentrado de hematíes ni administrar hierro parenteral. El tratamiento
definitivo sería la resección quirúrgica de las MV, intervención
de gran complejidad que se indicaría si el cuadro clínico se agudizara,
pero en estos momentos el paciente se mantiene asintomático, con buena
evolución y seguimiento en la Consulta de Gastroenterología Pediátrica.
Los efectos adversos asociados al tratamiento fueron dolor abdominal que solo se registró durante el primer mes de tratamiento y que remitió espontáneamente, sin necesidad de emplear medicación, y el registro de cifras elevadas de glucemias sin repercusión clínica que ocurrió durante los primeros tres meses de seguimiento.
DISCUSIÓN
Uno de los motivos
más frecuentes de las consultas especializadas de Gastroenterología
es el sangrado digestivo bajo, que consiste en la pérdida de sangre que
ocurre en el tubo digestivo por debajo del ángulo duodenoyeyunal hasta
el ano. Entre las manifestaciones más habituales están la rectorragia,
la hematoquecia, la sangre oculta en las heces y la anemia ferropénica,
como lo refiere en su artículo Reyes Vera y otros,(10) y que coincide
con los síntomas del paciente estudiado.
Los pacientes con
anemia crónica secundaria a malformaciones vasculares digestivas representan
un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterólogo,
ya que con mucha frecuencia este trastorno se asocia a comorbilidades relevantes
que dificultan la realización de procedimientos invasivos, así
como a una mayor repercusión de la anemia que deriva en mayor consumo
de recursos para su tratamiento.(4) El paciente estudiado no padecía
comorbilidad, aunque sí representaba un desafío su corta edad
y la magnitud de la lesión observada.
Riga y otros
describen en su artículo de revisión que la videocolonoscopía
sigue siendo el método de elección en el diagnóstico de
las lesiones de la hemorragia digestiva baja, cuya eficacia diagnóstica
es del 53-97 % y la incidencia de complicaciones es baja.(11) En raras ocasiones,
se emplean técnicas de hemostasia, tales como láser, escleroterapia
o ligadura con banda, mientras que el tratamiento quirúrgico está
indicado en algunas malformaciones vasculares. No se realizó ninguna
técnica de escleroterapia debido a la dimensión de la lesión
observada.
En la literatura
nacional, Ruenes describe el uso de estrógenos conjugados en pacientes
con malformaciones vasculares con el fin de detener el sangrado.(12) Los mecanismos
de acción de estos agentes se desconocen, aunque se atribuyen a efectos
procoagulantes y daño endotelial. En la institución donde se realizó
el estudio actual no se dispone de estas técnicas y no existe bibliografía
que avale su uso en el país.
Según
Ramos-Rosario y otros tampoco es posible encontrar un grupo de control con
similares características basales, en el que la realización de
repetidos tratamientos endoscópicos o quirúrgicos estuviera contraindicada
para iniciar el tratamiento con octreótido de acción prolongada.(13)
La evidencia científica sobre la utilidad del tratamiento de las malformaciones
vasculares con análogos de somatostatina revisada en la literatura se
basa en estudios con un número pequeño de pacientes. En Cuba no
se encontró notificaciones del uso de este fármaco con este fin
en pediatría ni en adultos. Tampoco están bien definidas la dosis
y la pauta de administración.
En los últimos
años, según refieren Maya y otros,(8) la administración
intramuscular de octreótido se ha indicado en pacientes adultos y en
pequeños grupos de pacientes pediátricos con hipertensión
portal o con malformaciones vasculares. En la población pediátrica,
limitaciones técnicas y anatómicas dificultan el empleo de tratamientos
endoscópicos y quirúrguicos. En este grupo la falta de estudios
induce a imitar las experiencias de los adultos, lo que coincide con lo propuesto
para evitar la recurrencia del sangrado en el paciente estudiado.
Nardone
y otros han publicado un estudio retrospectivo que incluye a 98 pacientes no
pediátricos con sangrado por angiodisplasias.(14) Sus resultados son
superponibles a la evolución del caso descrito con una respuesta completa
en el 40,9 %, recidiva en 32,6 % y ausencia de respuesta en 26,5 % de los casos.
En el caso estudiado se logró una respuesta completa a los tres meses
de tratamiento que se mantiene hasta la actualidad.
Según Klímová
y otros, las dosis de octreótido de acción prolongada son variables
y no están bien definidas;(5) se suelen usar dosis entre 10 y 30 mg mensuales,
aunque en la mayoría de los estudios se emplean dosis de 20 mg al mes.
Se desconoce si una dosificación mayor produciría un mayor beneficio
clínico, pero no se han encontrado estudios en pediatría que comparen
las diferentes dosis del fármaco. En el tratamiento del paciente estudiado
de edad pediátrica se prescribió 10 mg mensuales, a razón
de 0,39 mg/kg.
El tratamiento
provoca efectos adversos mínimos (colelitiasis, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea o alteraciones de la glucemia en diabéticos).
En el artículo de Bornschein y otros refieren la presencia de coledocolitiasis
asintomática como efecto adverso.(15) En el presente estudio, el paciente
manifestó dolor abdominal e hiperglucemias químicas en los tres
primeros meses de tratamiento sin repercusión clínica.
Junquera y otros señalan que en el momento actual no está claro durante cuánto tiempo hay que mantener el tratamiento.(16) En la mayoría de los estudios disponibles se ha mantenido entre 1 y 2 años y al suspender el tratamiento se observó la persistencia de su efecto durante al menos 1 año.
CONCLUSIONES
La hemorragia digestiva baja secundaria a malformaciones vasculares extensas es poco frecuente en las edades pediátricas. El uso de octreótido de acción prolongada permitió prevenir la recurrencia de la hemorragia, aunque la resección quirúrgica sería la opción definitiva.
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Conflicto de
interés
Los autores declaran que no existen conflictos de tipo financiero ni de intereses actuales o potenciales relacionados con este manuscrito.
Contribución
de los autores
Bárbara
Maitee Carmenates Álvarez: Contribución a la idea y el diseño
del estudio, análisis e interpretación de los datos. Recopilación
y revisión de referencias bibliográficas. Redacción del
borrador del artículo y su versión final. Aprobación de
la versión final que se envió a publicar.
Ana Dianelis Reyes
Escobar: Contribución a la idea y diseño del estudio, análisis
e interpretación de los datos. Recopilación y revisión
de referencias bibliográficas. Redacción del borrador del artículo
y su versión final. Aprobación de la versión final que
se envió a publicar.
Yosvany Rojas Peláez:
Recopilación y revisión de referencias bibliográficas.
Revisión crítica del borrador. Aprobación de la versión
final que se envió a publicar.
Juliette Díaz
Puerto: Recopilación y revisión de referencias bibliográficas.
Revisión crítica del borrador. Aprobación de la versión
final que se envió a publicar.
John Luis Trujillo Pérez: Recopilación y revisión de referencias bibliográficas. Revisión crítica del borrador. Aprobación de la versión final que se envió a publicar.
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