Artículo original
Expresión
de autoanticuerpos para enfermedades autoinmunes asociadas en pacientes celiacos
Autoantibody Expression for Rheumatologic Diseases in Celiac Patients
Niurka Sánchez
Castañeda1 https://orcid.org/0000-0003-3078-4021
Deyanira La Rosa Hernández1* https://orcid.org/0000-0002-6855-4435
Lianelys del Valle Rivera2 https://orcid.org/0000-0003-1547-7023
Beatriz de la Cruz Quiala1 https://orcid.org/0000-0002-9260-6450
Oscar Villa Jiménez1 https://orcid.org/0000-0002-6675-584X
Maria Regla Labarca Delgado3 https://orcid.org/0000-0002-0130-2022
1Universidad
de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de Ciencias Médicas
Calixto García, Instituto Gastroenterología. La Habana, Cuba.
2Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Instituto de
Nefrología. La Habana, Cuba.
3Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Facultad de
Ciencias Médicas Calixto García, Policlínico Ramón
González Coro. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia: deyani@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción:
En pacientes con enfermedad celiaca la prevalencia de enfermedades autoinmunes
es alta, por lo que la detección de autoanticuerpos complementan los
criterios diagnósticos de estas entidades.
Objetivo: Identificar la presencia de autoanticuerpos para enfermedades
autoinmunes sistémicas en pacientes celiacos adultos.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal
en el Instituto de Gastroenterología en el periodo comprendido de marzo
de 2016 a marzo de 2018. A todos los pacientes, previo consentimiento informado
se les realizó estudios bioquímicos y serológicos.
Resultados: Se estudiaron 43 pacientes celiacos, con predominio del sexo
femenino (72,1 %) y una mediana de edad de 53 años. Los antecedentes
patológicos personales de enfermedad autoinmune sistémica fueron
más frecuentes en las mujeres (27,9 %). Los autoanticuerpos registrados
con mayor frecuencia fueron los antinucleares (11,6 %), se encontró positividad
de autoanticuerpos en el 42,8 % de los pacientes con antecedentes de enfermedad
autoinmune sistémica: tiroiditis, diabetes mellitus y lupus eritematoso
sistémico. La positividad frente a la antitransglutaminasa se registró
en mayor cuantía entre los pacientes sin antecedentes de otra enfermedad
autoinmune, y afectó a 4 de ellos (9,3 %).
Conclusiones: Los autoanticuerpos hallados con mayor frecuencia en pacientes
con enfermedad celiaca fueron los antinucleares en pacientes con antecedentes
de tiroiditis, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico. La mayoría
de los celiacos con antecedentes de otras enfermedades autoinmunes tenían
adherencia a la dieta libre de gluten con antitransglutaminasa tisular negativa.
Palabras clave: enfermedad celiaca; enfermedad autoinmune; autoanticuerpos; antitransglutaminasa tisular; gluten.
ABSTRACT
Introduction:
In patients with celiac disease the prevalence of autoimmune diseases is high,
so the detection of autoantibodies complements the diagnostic criteria of these
entities.
Objective: To identify the presence of autoantibodies for systemic autoimmune
diseases in adult celiac patients.
Methods: A descriptive cross-sectional study was carried out at the Institute
of Gastroenterology from March 2016 to March 2018. Forty-three celiac adults
registered in the specialized consultation of Small Intestine and Malabsorptive
Diseases were studied. The diagnosis of celiac disease was made according to
the Oslo criteria. All patients, with prior informed consent, underwent biochemical
and serological studies.
Results: Female patients predominated (72.1%) and the median age was
53 years. The personal pathological history of systemic autoimmune disease was
more frequent in women (27.9%). Antinuclear autoantibodies were the most frequently
recorded (11.6%), autoantibody positivity was found in 42.8% of patients with
a history of systemic autoimmune disease: thyroiditis, diabetes mellitus and
systemic lupus erythematosus. Positivity against antitransglutaminase was recorded
to a greater extent among patients with no history of another autoimmune disease,
and 4 of them were affected (9.3%).
Conclusions: The autoantibodies more frequently found in patients with
celiac disease were antinuclear in patients with a history of thyroiditis, diabetes
mellitus and systemic lupus erythematosus. Most celiac suffers with a history
of other autoimmune diseases had adherence to the gluten free diet with negative
tissue antitransglutaminase.
Keywords: celiac disease; autoimmune disease; autoantibodies; tissue antitransglutaminase; gluten.
Recibido: 15/07/2019
Aceptado: 10/05/2020
INTRODUCCIÓN
La enfermedad celiaca
(EC) se define actualmente como una enteropatía crónica del intestino
delgado mediada por mecanismos de respuesta inmunitaria, y se desencadena por
la exposición al gluten y las prolaminas en individuos genéticamente
predispuestos.(1)
La EC puede afectar a cualquier grupo de edad. La edad media de presentación
en adultos oscila entre los 42-45 años. Su prevalencia es mayor en mujeres
que en varones con una proporción de 2-3:1, tanto en series pediátricas
como de adultos.(2) Inicialmente las tasas más altas de prevalencia se
registraban en los países europeos (0,3-2 %), pero estudios recientes
realizados en América del Norte notifican una prevalencia de un 1 %,
al igual que en América Latina, Asia y el norte de África, lo
que demuestra que la entidad mantiene un comportamiento similar en las distintas
regiones del planeta.(2,3,4,5)
Los principales
criterios diagnósticos de la EC se basan en la sintomatología
clínica, los datos genéticos, las determinaciones serológicas,
los hallazgos de las biopsias duodenales intestinales, que junto con la respuesta
a la dieta libre de gluten (DLG), constituyen elementos confirmatorios.(6,7)
Las manifestaciones
clínicas de la EC cubren un amplio espectro y varían desde la
forma clásica a la asintomática. Esta variabilidad en sus manifestaciones
podría deberse a la extensión y gravedad del daño del intestino
delgado.(8)
La EC se acompaña
frecuentemente de manifestaciones extradigestivas muy variadas, por lo que se
considera ya una enfermedad sistémica. Los motivos por los que se presentan
ciertas enfermedades asociadas son múltiples: algunos por compartir la
misma base genética, otros por tener una patogenia similar y un tercer
grupo son de base desconocida.(9,10,11,12)
La aparición
de exámenes de laboratorio sensibles y específicos, el reconocimiento
de grupos de alto riesgo, los nuevos conceptos histopatológicos, las
manifestaciones endoscópicas y los grupos de estudios dedicados específicamente
a esta enfermedad han permitido ampliar el conocimiento y definir a la EC como
una enfermedad autoinmune multisistémica. Esto último se debe
a que pueden afectarse otros órganos en aproximadamente el 20 al 30%
de los pacientes celiacos.(13,14,15)
La prevalencia
de enfermedades autoinmunes es tres veces más frecuente en pacientes
con EC, comparado con la población general.(16,17,18) Desde hace más
de 25 años se reporta que entre el 15 y 30 % de los pacientes celiacos
adultos presentan otra enfermedad autoinmune. Este grupo de trastornos comprende
la enfermedad tiroidea, diabetes mellitus tipo 1 (DMT1), artritis crónica
juvenil, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, neuropatía
periférica, gluten ataxia, epilepsia con calcificaciones cerebrales,
dermatitis herpetiforme y miocardiopatía.(1,2,19)
El propósito de este estudio es identificar la presencia de autoanticuerpos para enfermedades autoinmunes sistémicas en pacientes celiacos adultos, como una útil herramienta en el manejo y seguimiento de estos pacientes.
MÉTODOS
Se realizó
un estudio descriptivo transversal en el Instituto de Gastroenterología
en el periodo comprendido de marzo de 2016 a marzo de 2018. La población
objeto de estudio quedó conformada por 43 adultos celiacos registrados
en la consulta especializada de Intestino Delgado y Enfermedades malabsortivas
de dicho centro. El diagnóstico de enfermedad celiaca se realizó
de acuerdo con los criterios de Oslo.(20) La investigación se condujo
siguiendo las Buenas Prácticas Clínicas de Investigaciones y la
Declaración de Helsinki en su versión del año 2014.(21)
A todos los pacientes, previo consentimiento informado, se les realizó estudios bioquímicos y serológicos. Las variables estudiadas fueron:
- Grupos de edades:
según años cumplidos.
- Sexo: según sexo biológico.
- Antecedentes patológicos personales de enfermedad autoinmune por declaración:
diabetes mellitus (DM), tiroiditis, hepatitis autoinmune (HAI), enfermedad inflamatoria
intestinal (EII), lupus eritematoso sistémico (LES).
- Determinación de anticuerpos antitransglutaminasa tisular (ATG): Se
utilizó la prueba rápida HeberFast Line® anti-transglutaminasa,
el test inmunocromatográfico para la detección de anticuerpos
IgG e IgA contra la transglutaminasa sérica producido por el Centro de
Ingeniería Genética y Biotecnología de Sancti Spíritus.
La variable se expresó como Positivo o Negativo.
- Determinación de anticuerpos antinucleares (ANA): Se realizó
por ensayo inmunoenzimático ANAscreen® ORG 238 de la firma comercial
Orgentec. La variable se expresó como Positivo o Negativo.
- Determinación de anticuerpos de tipo IgM contra el ácido desoxirribonucleico
de doble cadena (Anti-ADN de doble cadena): Se llevó a cabo mediante
ensayo inmunoenzimático indirecto comercial (dsDNA Screen® ELISA.RE70191).
La variable se expresó como Positivo o Negativo.
- Determinación de anticuerpos de tipo IgG contra antígenos nucleares
extraíbles (ENA): SS-B, SS-A, Scl-70, Jo-1, snRNP/Sm, Sm. Se realizó
mediante ensayo inmunoenzimático indirecto comercial (ENA-6 Profile®
ELISA.IBL.RE70031). La variable se expresó como Positivo o Negativo.
- Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): Según la presencia
o no de anticuerpos. Se empleó ensayo inmunoenzimático indirecto
comercial ANCA combi® ELISA (ORG-530). La variable se expresó como
Positivo o Negativo.
La información se obtuvo mediante interrogatorio, examen médico efectuado en la consulta y revisión de las historias clínicas. Los datos fueron recogidos en un cuaderno de recolección y se confeccionó una base de datos digital para el análisis y procesamiento de la información. Luego se procesaron en el programa SPSS versión 11.0. Se utilizaron estadísticas descriptivas, y se expresaron los resultados en tablas de distribución de frecuencias y gráficos.
RESULTADOS
Se estudiaron 43 pacientes celiacos con edades comprendidas entre 19-81 años, con un predominio del sexo femenino 31 (72,1 %) y una mediana de edad de 53 años (Fig. 1).
Fig.
1 - Distribución de pacientes celiacos según sexo y grupos
de edad. Instituto de Gastroenterología, 2016-2018.
Los antecedentes patológicos personales de enfermedad autoinmune fueron más frecuentes en las mujeres (11 pacientes; 25,6 %). La tiroiditis fue la enfermedad de mayor frecuencia (5 casos; 11,6 %). Se registraron además otras enfermedades autoinmunes como diabetes mellitus y enfermedad inflamatoria intestinal con 3 casos cada una (6,9 %, respectivamente) (Fig. 2).
Fig. 2 - Distribución de pacientes celiacos según sexo
y antecedentes patológicos personales de enfermedades autoinmunes. Instituto
de Gastroenterología, 2016-2018.
De los 29 casos sin antecedentes de enfermedades autoinmunes, la mayoría (25; 86,2 %) no tenía autoanticuerpos positivos; de los 14 pacientes con antecedentes de enfermedades autoinmunes sistémicas, 8 casos (57,1 %) cursaron con ausencia de autoanticuerpos. Además, se registraron 2 pacientes ANA positivos con tiroiditis (4,6 %). Los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus presentaron positividad para ANA y ANCA, y se registró un caso para cada uno. No hubo positividad de autoanticuerpos para pacientes con antecedentes de hepatitis autoinmune ni enfermedad inflamatoria intestinal. Hubo 2 pacientes con antecedentes de lupus eritematoso sistémico (4,6 %), cuya positividad de autoanticuerpos fue combinada entre ANA, ENA y anti-ADN (Fig. 3).
Fig. 3 - Distribución de pacientes celiacos según antecedentes patológicos personales de enfermedades autoinmunes y presencia de autoanticuerpos. Instituto de Gastroenterología, 2016-2018.
La positividad frente a ATG se registró en mayor medida entre los pacientes sin antecedentes de otra enfermedad autoinmune, y fue positiva en 4 pacientes (9,3 % del total de este grupo); otros 2 casos positivos tenían comorbilidad de lupus eritematoso sistémico y hepatopatías autoinmunes (Fig. 4).
Fig. 4 - Distribución de pacientes celiacos según antecedentes
patológicos personales de enfermedades autoinmunes y antitransglutaminasa
tisular (ATG). Instituto de Gastroenterología, 2016-2018.
DISCUSIÓN
Coincidiendo con
lo notificado por otros autores, la mayoría de los pacientes celiacos
estudiados en este trabajo pertenecían al sexo femenino.(4,6,7) La EC
se puede presentar en cualquier grupo de edad; diversas investigaciones evidencian
que la mayoría de los celiacos adultos no tienen signos de la enfermedad
durante su infancia o adolescencia, lo que confirma que la enfermedad se puede
desarrollar en la edad adulta, y aproximadamente en un 20 % el diagnóstico
se realiza luego de los 60 años. La edad media de presentación
en adultos se ubica entre los 42-45 años.(7,13,15,22)
Se han descrito
numerosas asociaciones de EC con otras enfermedades, muchas con base inmunitaria,
como la diabetes mellitus tipo I, la tiroiditis autoinmune, el lupus eritematoso
sistémico y las hepatopatías autoinmunes;(2,17,18,19) estas entidades
fueron precisamente las de mayor frecuencia registrada en esta investigación.
El diagnóstico de EC puede preceder al desarrollo de manifestaciones
autoinmunes extraintestinales, o quizás de manera más frecuente
realizarse después de estas, pues se ha estimado que entre el 14-30 %
de los pacientes celiacos presentan al menos una enfermedad autoinmune asociada.(2,5,8,18)
Estos hallazgos
parecen indicar que existe una respuesta inmunitaria anormal de la mucosa intestinal
cuando es expuesta a antígenos medioambientales, por lo que se desarrollan
enfermedades autoinmunes sistémicas o que estas asociaciones pudieran
ser el reflejo de una predisposición genética subyacente.(9,10,11,12)
Los mecanismos propuestos de asociación comprenden una alteración
de la permeabilidad intestinal y el aumento en la producción de autoanticuerpos
ante una inflamación intestinal crónica. Ventura, en su estudio
de 909 celiacos, reportó una mayor prevalencia de enfermedad autoinmune,
comparados con la población control.(11) En su análisis también
demostró que la edad al diagnóstico de la EC, es decir, los años
de exposición al gluten, era un predictor del desarrollo de otra enfermedad
autoinmune.(11) La pregunta de si la EC no tratada es la responsable de la mayor
incidencia de enfermedad autoinmune aún no se ha respondido definitivamente.
Sin embargo, para la mayoría de los investigadores, aunque la DLG no
produzca una protección total, ya que muchos pacientes desarrollan otra
enfermedad autoinmune a pesar de que cumplan estrictamente la DLG, sí
se ha evidenciado que disminuye el riesgo en al menos dos veces, comparado con
los pacientes que no la realizan.(2,10,19)
El estudio realizado en los pacientes celiacos mostró que se segregan varios autoanticuerpos, los más frecuentes fueron ANA, ANCA y ATG. El ATG positivo indica la no adherencia a la dieta libre de gluten y es sugerente de inflamación en el epitelio intestinal, con lo que aumenta la permeabilidad intestinal, y esta disfunción de la barrera permite que cantidades excesivas de gluten y gliadina lleguen a la lámina propia. Estas proteínas estimulan el sistema inmunitario innato y adaptativo.(5,18,22,23) Podría ser posible que, independientemente de la reacción inmunitaria causada por la gliadina a nivel intestinal, la transglutaminasa tisular modifique otros antígenos externos o autoantígenos y genere diferentes neoantígenos que podrían producir autoanticuerpos e inducir fenómenos autoinmunitarios más allá del intestino, en individuos genéticamente predispuestos.
CONCLUSIONES
Los autoanticuerpos hallados con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad celiaca fueron los antinucleares en pacientes con antecedentes de tiroiditis, diabetes mellitus y lupus eritematoso sistémico. La mayoría de los celiacos con antecedentes de otras enfermedades autoinmunes tenían adherencia a la dieta libre de gluten con antitransglutaminasa tisular negativa.
RECOMENDACIONES
Utilizar la antitransglutaminasa tisular como método de pesquisa para la enfermedad celiaca en pacientes con diagnóstico de otras enfermedades autoinmunes. Incorporar a los protocolos de atención del paciente celiaco la evaluación inmunonutricional.
Limitaciones
del estudio
Ausencia de información epidemiológica acerca del estado de las variables al momento del diagnóstico de la enfermedad en el país.
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Niurka Sánchez
Castañeda: Contribución a la idea y diseño del estudio,
análisis e interpretación de los datos. Recopilación y
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Deyanira La Rosa
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análisis e interpretación de los datos. Recopilación y
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